INCIDENZA e FATTORI DI RISCHIO
Il tumore dell’esofago rappresenta globalmente l’VIII tumore più comune ed il VI per causa di morte. In Italia sono registrati annualmente circa 2400 nuovi casi di tumore dell’esofago, di cui 1700 nei soggetti di sesso maschile [www.airc.it].
In base all’istologia, i tumori maligni dell’esofago sono rappresentati per la maggior parte dai tumori squamocellulari (SCC) e dagli adenocarcinomi (ADC). Vi sono poi altri tumori a bassa incidenza rappresentati dai sarcomi e dai carcinomi a piccole cellule (o tumori neuroendocrini di alto grado).
L’incidenza dei tumori squamosi (SCC) è in diminuzione nel mondo Occidentale, mentre quella degli adenocarcinomi (ADC), soprattutto quelli che originano dal cosiddetto esofago di Barrett, è in consistente incremento.
Tumori Squamosi (SCC)
L’incidenza del SCC varia in maniera significativa a seconda delle diverse aree geografiche: vi sono aree quali l’Africa orientale e i paesi Asiatici dell’est che hanno un’incidenza di 16 volte maggiore rispetto ad aree a più bassa incidenza quali l’Africa occidentale e il Centro-America.
Nelle regioni a bassa incidenza questa malattia è più comune nel sesso maschile mentre in quelle ad alta incidenza non vi è differenza rispetto al sesso. L’incidenza è maggiore delle aree urbane rispetto a quelle rurali; lo stato socio-economico si associa inversamente alla comparsa di questa neoplasia.
Nelle aree ad alta incidenza i fattori di rischio sono rappresentati dalla malnutrizione, con basso introito di frutta e verdura, e dalla assunzione di bevande e cibi ad alta temperatura: queste bevande (the caldo) o il cibo ad alta temperatura determinano un danno termico alla mucosa esofagea che, cronicamente, può predisporre all’insorgenza di queste neoplasie. Una cattiva igiene orale è un altro fattore di rischio.
Nelle aree a bassa incidenza i principali fattori di rischio sono rappresentati dal fumo e dall’elevato consumo di alcoolici.
Il fumo è un fattore di rischio per la comparsa dell’SCC indipendentemente dal tipo di fumo: fumo di sigaretta, di pipa o di sigaro espongono tutti all’aumento di rischio. Per quanto riguarda l’alcool, sia il tipo che la quantità di bevanda alcoolica correlano al rischio di cancro. I liquori ad alto contenuto alcoolico hanno un rischio maggiore rispetto a vino o birra, anche se il fattore determinante per il rischio sembra essere il quantitativo globale di alcool assunto piuttosto che tipo di alcool.
Altri fattori dietetici correlati al rischio di cancro dell’esofago sono un alto consumo di carne rossa ed una bassa assunzione di frutta e verdura. Frutta e verdura ridurrebbero infatti il rischio di SCC.
L’Adenocarcinoma (ADC)
Per quanto riguarda invece l’adenocarcinoma (ADC), l’aumento di incidenza registrato negli ultimi decenni nei paesi occidentali è stato correlato a fattori quali un elevato valore del body mass index (BMI) ossia all’obesità; altri significativi fattori di rischio sono rappresentati da malattia da reflusso gastroesofageo, fumo e dieta povera di frutta e verdura.
L’aumento di incidenza dell’ADC è stato riscontrato prevalentemente nelle persone con età compresa tra 45 e 65 anni, con rischio maggiore nei soggetti di sesso maschile, soprattutto nella popolazione interessata dall’ esofago di Barrett in cui il rischio di sviluppare un cancro è di 30 volte rispetto alla popolazione generale.
Il reflusso gastro-esofageo espone ad un incremento di rischio per l’adenocarcinoma; condizioni quali la miotomia, la dilatazione endoscopica del LES o la sclerodermia, che espongono ad un aumento di reflusso gastroesofageo possono incrementare il rischio di ADC.
Il fumo aumenta il rischio di ADC con rischio correlato al numero di sigarette e anni di fumo. Questo rischio si riduce dopo la sospensione del tabagismo, senza mai tornare al livello del non fumatore.
SINTOMATOLOGIA
I sintomi dei pazienti con neoplasia dell’esofago avanzata sono rappresentati dalla disfagia e dal calo ponderale. Perdite ematiche croniche dalla neoplasia possono condizionare la comparsa di anemia. Un altro sintomo presente in circa il 20% dei pazienti è rappresentato dalla odinofagia ossia dal dolore alla deglutizione.
La disfagia compare in genere quando il lume dell’esofago si riduce significativamente, con una riduzione di circa il 70% del diametro del viscere normale.
Il calo ponderale che si riscontra nel soggetto affetto da carcinoma esofageo è secondario sia alla riduzione dell’apporto alimentare legato alla disfagia, sia all’anoressia indotta dal tumore.
Altri sintomi correlati alla presenza della neoplasia sono rappresentati dal rigurgito sia di saliva che di cibo indigerito.
La diagnosi differenziale della disfagia comprende, tra gli altri, l’acalasia, gli altri disturbi della motilità dell’esofago e l’esofagite.
I tumori in stato iniziale possono essere asintomatici e sono spesso riscontrati nel corso di un’endoscopia per sintomi da reflusso o per sorveglianza di un esofago di Barrett.
DIAGNOSI
L’esame diagnostico principe è una esofagogastroscopia, nel corso della quale viene prelevato un frammento di tessuto (biopsia) sul quale verrà fatto l’esame istologico.
STADIAZIONE E TRATTAMENTO
Una volta ottenuta la diagnosi, al fine di stabilire la prognosi e impostare il trattamento, è necessario ottenere una stadiazione, valutare cioè se il tumore è limitato all’esofago o si è diffuso ai linfonodi, agli organi adiacenti (trachea, bronchi e polmoni) od ha già dato metastasi in organi distanti (polmone, fegato, ossa).
La stadiazione del tumore dell’esofago si avvale principalmente della tomografia computerizzata di collo torace e addome con mezzo di contrasto (TC). Ecoendoscopia, broncoscopia e tomografia ad emissione di positroni (PET/FDG) vengono poi richieste in base allo stadio ed alla sede della neoplasia per perfezionare la stadiazione.
Per i pazienti con neoplasia iniziale, limitata alla mucosa o agli strati superficiali della sottomucosa, la terapia endoscopica, ossia l’asportazione della neoplasia mediante l’esofagoscopia, ha una elevata percentuale di successo.
La chirurgia (esofagectomia) è il cardine della terapia primaria per i tumori che invadono la parete dell’esofago o hanno metastasi linfonodali locoregionali.
I risultati a lungo termine della sola chirurgia soprattutto per le forme con metastasi linfonodali, non sono tuttavia soddisfacenti e sono stati introdotti nella pratica clinica schemi di terapia multimodale, che prevedono oltre alla chirurgia anche chemioterapia ed eventualmente radioterapia, somministrati prima della chirurgia (terapia neo-adiuvante) o dopo di essa (terapia adiuvante). L’approccio terapeutico multimodale è quello che al momento offre i migliori risultati.
Nelle forme con metastasi a distanza la terapia è sostanzialmente palliativa, indirizzata a migliorare i sintomi e la qualità di vita del paziente, mediante chemioterapia, radioterapia e trattamenti endoscopici.
TUMORI DELL’ESOFAGO E ACALASIA
I pazienti affetti da acalasia hanno un rischio lievemente aumentato di sviluppare un cancro dell’esofago. Il rischio di comparsa di cancro è riportato nei vari studi essere di 16-28 volte rispetto ai controlli mentre l’incidenza annuale di cancro è riportata essere dello 0,34%.
Il tumore che tipicamente compare nel soggetto acalasico è rappresentato dall’SCC sebbene in alcuni studi si sia dimostrato anche un incremento di adenocarcinoma verosimilmente correlato all’aumentata esposizione acida dell’esofago a seguito di procedimenti terapeutici sullo sfintere esofageo inferiore.
Questi tassi di incidenza non giustificano di per sé una stretta sorveglianza endoscopica anche se va sottolineato che in relazione all’aumentato diametro dell’esofago del soggetto con acalasia, la sintomatologia tipica del tumore dell’esofago, rappresentata dalla disfagia, compare spesso più tardivamente rispetto ad un soggetto con diametro esofageo normale.
Dr. Uberto FUMAGALLI ROMARIO
UO di Chirurgia dell’Apparato Digerente
Istituto Europeo di Oncologia – IRCCS
Milano