POEM

La Miotomia Esofagea Transorale, meglio conosciuta con l’acronimo POEM (dall’inglese Per-Oral Endoscopic Myotomy) è una procedura endoscopica, eseguita con uno strumento flessibile, che replica il classico intervento di esofagocardiomiotomia extramucosa secondo Heller utilizzando però un approccio transorale e mini-invasivo con un normale gastroscopio.

La POEM associa i benefici clinici di una miotomia chirurgica, soprattutto in termini di efficacia a lungo termine, a quelli di un approccio endoscopico transorale (cioè attraverso la bocca, come una comune esofago-gastroscopia) che ha una invasività minima. La procedura è stata introdotta nella pratica clinica nel 2010. Da allora si è diffusa rapidamente in molti centri di riferimento, affiancandosi o sostituendosi alle procedure già in uso.

L’intervento di POEM viene eseguito in anestesia generale. Inizia con l’esecuzione di una semplice esofagogastroduodenoscopia. Viene identificata la giunzione esofago gastrica (o cardias) e quindi eseguita una piccola incisione sulla mucosa dell’esofago, circa 7-15 cm a monte del cardias. La distanza fra il sito di incisione e in cardias viene scelta sulla base dei risultati della manometria esofagea e dell’ alterazione motoria diagnosticata. Con l’incisione mucosa si ha accesso alla sottomucosa, un sottile strato di tessuto connettivo compreso fra la mucosa e la tonaca muscolare. La sottomucosa viene quindi dissezionata, previa l’iniezione di soluzione fisiologica al suo interno per “gonfiarla” e scollarla dal piano muscolare sottostante, utilizzando un elettrobisturi. Con la dissezione sottomucosa viene creato un tunnel nella parete esofagea, esteso per tutta la lunghezza dell’esofago distale fino al cardias e oltre, sulla parete gastrica per 2-3 cm. Attraverso il tunnel sottomucoso è possibile quindi sezionare la tonaca muscolare dell’esofago e del cardias, che è posta all’esterno. Alla fine della procedura la piccola incisione mucosa viene suturata con poche clip endoscopiche. (Figura 1) L’intero intervento richiede solitamente al 20 ai 40 minuti per essere completato. Dopo l’intervento è richiesta una dieta idrica per 24 ore, e quindi una dieta semiliquida per i successivi 4-5 giorni prima di aumentare rapidamente la consistenza degli alimenti ingeriti.

Figura 1: Procedura di Miotomia Esofagea Transorale (POEM).
Da Inoue H et al. Endoscopy 2010;42:265-171

 

 

La POEM si applica bene al trattamento di tutti i tipi di acalasia. Nel caso di acalasia di tipo I o tipo II è sufficiente eseguire una miotomia relativamente corta di 7-8 cm. Molto semplicemente però, e’ possibile estendere prossimalmente la miotomia sul corpo dell’esofago e quindi trattare agevolmente anche i pazienti con acalasia di tipo III. La POEM si può applicare inoltre, in pazienti selezionati, al trattamento dei disordini spastici non-acalasici, come l’esofago ipercontrattile (Jackhammer) o lo Spasmo Esofageo Distale. Con alcune variazioni è inoltre efficace nel trattamento dei diverticoli dell’esofago distale, che sono spesso associati a disordini della motilità esofagea.

La procedura è estremamente sicura. La prevalenza di complicanze gravi è minima, solitamente inferiore allo 0.3-0.5% e queste includono ematomi e sanguinamenti tardivi, possibili infezioni del mediastino, o perforazioni della mucosa, che solo eccezionalmente richiedono un re-intervento o una correzione chirurgica. Complicanze moderate sono relativamente più frequenti e possono coinvolgere fino al 1.7-2% dei pazienti, ed includono casi di inalazione durante l’anestesia generale (non specificatamente connessi all’intervento in se’), piccole lesioni della mucosa esofagea che non richiedono trattamenti specifici, dolore, febbre, pneumotorace, pneumomediastino e pneumoperitoneo che solo raramente richiedono un drenaggio, aritmie cardiache, sanguinamenti nel corso della procedura, versamento pleurico.

L’efficacia della procedura è stata documentata da molti studi ormai, anche con sorveglianza dei pazienti a lungo termine. L’intervento controlla i sintomi dell’acalasia o di altri disordini motori, in circa l’80-95 % dei pazienti 5 anni dopo la procedura,  con una efficacia clinica sostanzialmente sovrapponibile a quella di un intervento chirurgico tradizionale eseguito in laparoscopia. In uno studio randomizzato recentemente pubblicato, la POEM è risultata nettamente superiore alla dilatazione pneumatica per il controllo della disfagia e degli altri sintomi associati all’acalasia.

La POEM si associa però ad una elevata prevalenza di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). Dopo l’intervento dal 25% al 42% dei pazienti può soffrire di MRGE sintomatica e necessita di assumere farmaci inibitori della pompa protonica per il controllo dei sintomi o la cura dell’esofagite. Ad ogni modo, la stragrande maggioranza dei pazienti riesce a controllare molto bene i sintomi da reflusso, che non sembrerebbero compromettere sostanzialmente la loro qualità di vita. Non sono state al momento documentate, nei pazienti sottoposti a POEM, gravi conseguenze a lungo termine della MRGE, e pertanto la MRGE non dovrebbe al momento rappresentare un grosso limite della procedura.

In ogni caso, i pazienti affetti da acalasia sono esposti ad un maggior rischio di sviluppare neoplasie dell’esofago (non connesse alla MRGE) e devono essere sottoposti a controlli endoscopici periodici, duranti i quali sarebbe possibile, facilmente, identificare condizioni di rischio legate alla MRGE ed intervenire preventivamente. Inoltre, sono in corso studi volti alla valutazione di eventuali procedure endoscopiche antireflusso (Esophyx, POEM+F) da applicare alla procedura di POEM per ridurre il rischio di MRGE.

 

Prof Pietro Familiari
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche-
Unità operativa Chirurgia Endoscopica Gastrointestinale
Policlinico Agostino Gemelli, Roma