Heller-dor

Il trattamento chirurgico dell’acalasia esofagea, ancora oggi eseguito secondo la tecnica proposta da Heller nel 1913 e successivamente modificata da Zaaijer nel 1923, è anche detto con termini tecnici “cardiomiotomia extramucosa”. L’intervento consiste nella sezione delle fibre muscolari che compongono la tonaca circolare interna e longitudinale esterna della parete esofagea, per una lunghezza di almeno circa 5 cm sul versante prossimale toracico e circa 3 cm lungo il versante distale gastrico, riducendo così la pressione dello sfintere esofageo inferiore (Fig 1).

 

 

Poiché la sezione dello strato muscolare esofageo eseguita al fine di agevolare il passaggio del bolo alimentare dall’esofago allo stomaco, può alterare la barriera antireflusso e facilitare il passaggio del contenuto acido dello stomaco verso il lume esofageo, alla miotomia viene generalmente associato il confezionamento di una plastica anti-reflusso (emifundoplicatio anteriore secondo Dor). Questa consiste nel il ribaltamento del fondo gastrico sulla parete esofagea sottoposta a miotomia ed al suo ancoraggio ai margini della miotomia stessa, al fine di costituire al contempo una valvola antireflusso non ostruente e di proteggere la porzione esofagea sede dell’incisione muscolare (Fig. 2).

 

 

L’ intervento di Heller viene eseguito in anestesia generale. In preparazione all’intervento è necessario un digiuno di almeno 12 ore.

Da oltre un ventennio l’intervento di Heller-Dor viene eseguito per via laparoscopica: la telecamera e gli strumenti chirurgici vengono inseriti in addome attraverso quattro o cinque piccole incisioni di uno o mezzo centimetro praticate nell’addome. La tecnica laparoscopica può inoltre essere implementata con l’utilizzo del sistema di visione tridimensionale: il suddetto approccio ha il vantaggio di consentire una migliore percezione della profondità del campo operatorio, permettendo quindi una maggiore precisione nelle manovre chirurgiche più complesse e riducendo di conseguenza sia i tempi operatori che il rischio di complicanze. In corso di intervento viene inoltre abitualmente eseguita una valutazione endoscopica con esofago-gastroscopia per verificare l’integrità della parete esofagea sottoposta a miotomia e la completezza della miotomia stessa.

L’esecuzione dell’intervento con tecnica laparoscopica consente una rapida ripresa della funzione gastrointestinale e minor dolore postoperatorio, con una conseguente precoce ripresa delle normali attività quotidiane. Il paziente infatti potrà assumere una modica quantità di liquidi già in prima giornata post-operatoria e la ripresa dell’alimentazione a cibi semiliquidi avviene abitualmente in seconda giornata. La dimissione avviene di norma in terza giornata con indicazione iniziale all’assunzione di pasti piccoli e frequenti e ad evitare l’abuso di alimenti che possono indurre reflussi gastroesofagei ed alla graduale ripresa di una libera alimentazione.

Le complicanze post-operatorie sono rare e la miotomia sec. Heller-Dor per via laparoscopica è considerata un intervento sicuro.

Il tasso di successo dai dati in letteratura è di circa il 93% ad un anno ed il paziente riferisce un miglioramento della sintomatologia disfagica già dall’immediato periodo post-operatorio e l’intervento di Heller-Dor è considerato la misura standard alla quale vengono confrontate le altre terapie, quali dilatazione pneumatica e POEM.

Rispetto alla dilatazione pneumatica l’intervento di miotomia consente una soluzione della disfagia con un’unica procedura, mentre possono essere necessarie dilatazioni seriate e ripetute.

Se paragonato alla POEM ha un tasso di successo lievemente inferiore specie nei pazienti con acalasia spastica di tipo III rispetto, ma presenta il vantaggio di un minor reflusso gastroesofageo nel post-operatorio.

 

 

Prof. Sebastiano Bonventre
Universita’ degli Studi di Palermo
Dipartimento di discipline chirurgiche, oncologiche e stomatologiche