Dilatazione pneumatica e tossina botulinica 

Terapie dell’ Acalasia esofagea:

La dilatazione pneumatica e l’iniezione di tossina botulinica

 

Dilatazione pneumatica: ha lo scopo di ridurre la resitenza al passaggio del bolo dall’esofago allo stomaco mediante una dilatazione forzata della muscolatura liscia che circonda la parte distale dell’esofago e la parte prossimale dello stomaco (cardias) e che, nel paziente acalasico, funziona male, non rilasciandosi quando viene deglutito il cibo. E’ generalmente eseguita con ricovero di un giorno (Day Hospital) al termine di un esame endoscopico in sedazione cosciente o profonda. In breve, viene fatto passare un filo guida nel canale operativo dell’endoscopio. Una volta rimosso l’ endoscopio, sul filo guida viene inserito un dilatatore a palloncino con forma cilindrica (Fig 1) che si posiziona a cavallo del cardias. ll palloncino (di un materiale che non si dilata oltre il diametro prefissato) viene gonfiato per 1 minuto con aria ad una elevata pressione (dai 300 ai 500 mm di mercurio)  per sfiancare parzialmente le fibre muscolari del cardias,  e consentire al paziente di deglutire, pur mantenendo la capacità del cardias di ostacolare il reflusso di contenuti gastrici in esofago. Sono disponibili 3 diametri differenti di dilatatore (30, 35 e 40 mm), per eseguire, se necessario, più di una dilatazione e procedere gradualmente allo sfiancamento del cardias. Al termine della procedura il paziente viene tenuto in osservazione per 5 ore circa e se, come solitamente accade, non insorgono disturbi il paziente viene dimesso ed il mattino successivo riprende ad alimentarsi. Altrimenti prudenzialmente viene trattenuto in ospedale in osservazione. In circa lo 0,5-1% delle dilatazioni si può verificare una lacerazione della parete esofagea a tutto spessore, che nella maggior parte dei casi si risolve senza conseguenze con terapia conservativa (digiuno e terapia antibiotica), ma in alcuni casi può essere necessario intervenire endoscopicamente o chirurgicamente.

E’ una terapia sicura ed efficace dell’acalasia, praticata da decenni: generalmente 1 o 2 dilatazioni (30 oppure 30 e 35 mm) a distanza di alcune settimane l’una dall’altra permettono una remissione stabile della difficoltà a deglutire. Può comunque essere necessaria una dilatazione di richiamo durante gli anni successivi, specie se il paziente è giovane, il che non è segno del fallimento della terapia.

Nel 10% circa dei casi in cui 2 dilatazioni non raggiungano la remissione clinica è buona regola non insistere con questa metodica e offrire al paziente la miotomia chirurgica o endoscopica, che non viene resa meno efficace o più difficoltosa dalle precedenti dilatazioni purché non ripetuta numerose volte. E’ inoltre da segnalare che, dei tre tipi di acalasia secondo la manometria esofagea ad alta risoluzione, il tipo terzo (presente in una bassa percentuale di pazienti) risponde meno frequentemente alla dilatazione pneumatica, pertanto la miotomia può essere preferita come primo approccio in questo gruppo di pazienti.

Sono numerosi gli studi che hanno valutato l’effetto della dilatazione a lungo termine anche in osservazioni comparative con la miotomia chirurgica (Heller Dor) o con la quella endoscopica (POEM). Studi a lungo termine (10 anni) comparativi con la miotomia chirurgica hanno evidenziato una percentuale di remissione clinica simile, intorno all’85% dei pazienti che l’hanno intrapresa. E’ stato inoltre osservato che i pazienti sia dopo dilatazione che dopo miotomia chirurgica hanno qualità di vita ottima, di poco inferiore a quella di una popolazione di controllo.

Un’altra indicazione all’uso della dilatazione pneumatica è dopo una miotomia chirurgica non efficace; eseguire 1 o2 dilatazioni permette generalmente di ottenere una buona capacità di deglutire.

È importante ricordare che l’utilizzo di altri tipi di dilatatori, solidi o a palloncino, con diametro max di 18-20 mm, che generalmente vengono utilizzati per restringimenti esofagei cicatriziali, non hanno alcuna utilità nell’acalasia.

Iniezione di tossina botulinica (Botox). L’iniezione di tossina botulinica è una semplice manovra terapeutica che consiste nell’iniettare nel cardias una piccola dose di tossina botulinica con un sottile ago durante una endoscopia ambulatoriale. Questo farmaco, noto in neurologia ed in medicina estetica, determina rilasciamento della muscolatura in cui viene iniettato.  Quando iniettato nel cardias, diminuisce la resistenza che il cardias stesso offre al passaggio del cibo migliorando la deglutizione. E’ una manovra sicura che ha tuttavia una durata di azione limitata a meno di un anno, oltre il quale deve essere ripetuta. Inoltre la durata di efficacia diminuisce con le successive somministrazioni. Pertanto la tossina botulinica è indicata solo a pazienti con elevato rischio operatorio per presenza di alte malattie severe e/o con breve spettanza di vita.

 

 

Roberto Penagini
Università degli Studi e Fondazione IRCCS
Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano